Dispareunia, Durerea la Contactul Sexual - Cauze, Diagnostic și Tratamente Moderne

Dispareunia - durerea la contactul sexual, ilustrată

Articol: Dispareunia, Durerea la Contactul Sexual - Cauze, Diagnostic și Tratamente Moderne

Autor: Dr. Allia Dmour | Medic primar obstetrică-ginecologie, Doctor în Științe Medicale

Categorie: Esențiale pentru Sănătatea Femeii | Ginecologie

Timp estimat de lectură: 9 minute

Introducere

Durerea la contactul sexual — numită medical dispareunia — este una dintre cele mai frecvente și, totodată, cel mai puțin discutate probleme de sănătate feminină. Deși studiile estimează că afectează între 10% și 20% dintre femei la un moment dat în viață, majoritatea pacientelor ezită luni sau chiar ani înainte să o menționeze medicului. Motivele sunt multiple: rușine, convingerea că este ceva normal, teamă de a nu fi luate în serios sau pur și simplu lipsa unui spațiu sigur în care să poată vorbi deschis.

Realitatea clinică este alta. Dispareunia nu este o realitate cu care pacienta trebuie să se obișnuiască. Este un simptom cu cauze identificabile și, în marea majoritate a cazurilor, tratabile — fie prin ginecologie funcțională, fie prin abordări regenerative moderne, fie printr-o combinație a acestora.

Acest articol explică ce este dispareunia, care sunt cauzele sale frecvente, cum se face diagnosticul corect și ce opțiuni terapeutice există astăzi, inclusiv în cadrul clinicii noastre din Iași.

Ce este dispareunia și cât de frecventă este?

Dispareunia (din greaca veche: dys — dificil, pareunos — a fi culcat alături) desemnează durerea genitală recurentă sau persistentă, apărută înainte, în timpul sau după contactul sexual. Poate fi superficială (localizată la nivelul vulvei sau introitusului vaginal) sau profundă (resimțită în pelvis, col uterin sau ovare).

Conform International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), dispareunia face parte din categoria durerii vulvovaginale persistente și se suprapune frecvent cu alte condiții precum vulvodinia sau vestibulodinia. Clasificarea actuală, revizuită în 2015, abandonează terminologiile mai vechi și plasează dispareunia în contextul clinic mai larg al durerii genito-pelvine, recunoscând că are origini adesea multifactoriale.

Datele epidemiologice variază în funcție de populație și de metodologia studiului, dar cifrele sunt concordante: aproximativ 10–20% dintre femei experimentează durere la contactul sexual în cursul vieții reproductive și postmenopauze. Un studiu național american publicat în Obstetrics & Gynecology (Shifren et al., 2008) arăta că 26% dintre femeile cu vârste între 18 și 59 de ani raportaseră durere la contact sexual în ultimele luni. Totuși, mai puțin de jumătate dintre ele discutaseră această problemă cu un medic.

Cauzele dispareuniei — o abordare ginecologică completă

Dispareunia este un simptom, nu un diagnostic în sine. Identificarea cauzei este esențială pentru ca tratamentul să fie eficient și individualizat. Cauzele pot fi locale, hormonale, legate de naștere sau funcționale/psihosexuale, iar în practică adesea se suprapun.

Cauze locale și tisulare

Atrofia vaginală și sindromul genito-urinar de menopauză (GSM) reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de dispareunia la femeile aflate în perimenopauză și postmenopauză. Scăderea nivelului de estrogen duce la subțierea, uscarea și pierderea elasticității mucoasei vaginale, reducând lubrifierea naturală și crescând susceptibilitatea la microtraumatisme în cursul contactului sexual. Conform International Menopause Society, mai mult de 50% dintre femeile postmenopauze prezintă simptome de atrofie vaginală, iar majoritatea nu solicită tratament — fie din lipsă de informare, fie din rușine.

Vulvodinia și vestibulodinia sunt condiții de durere vulvară cronică, localizată sau generalizată, adesea caracterizate prin arsuri, înțepături și sensibilitate extremă la atingere. Mecanismele implicate includ proliferarea fibrelor nervoase nociceptive la nivelul vestibulului vaginal, modificări inflamatorii locale și disfuncții ale sistemului imun local.

Infecțiile vulvovaginale recurente — candidoza vulvovaginală, vaginoza bacteriană, herpesul genital — produc inflamație, eritem și durere care persistă uneori și după vindecarea episodului acut, sensibilizând țesuturile locale.

Lichenul scleros vulvar este o dermatoză inflamatorie cronică care produce subțierea și fibroza pielii vulvare, retracții ale prepuțului clitoridian și frenului, și durere semnificativă la contact. Netratată, poate duce la fuzionarea labiilor și stenozarea introitusului vaginal.

Cicatricile perineale post-naștere, mai ales după epiziotomii sau rupturi perineale de grad II–IV, pot crea zone de fibroză, aderențe și sensibilitate persistentă care fac contactul sexual dureros chiar și la câțiva ani după naștere.

Endometrioza produce leziuni inflamatorii și cicatriciale la nivelul fundurilor de sac Douglas, ligamentelor uterosacrate și septului rectovaginal, cauzând o durere profundă, tipic accentuată în anumite poziții ale contactului sexual.

Cauze hormonale

Dincolo de menopauză, dezechilibrele hormonale pot contribui la dispareunia la orice vârstă. Deficitul de estrogen apare și în cursul alăptării, în perioadele de amenoree prin exercițiu excesiv sau restricție calorică severă, în tratamentele cu agoniști GnRH sau în sindromul ovarelor polichistice (SOP) prin mecanisme complexe. Un nivel scăzut de testosteron — relativ neglijat în ginecologie — poate reduce lubrifierea, senzația și libidoul, contribuind indirect la durere.

Contraceptivele orale combinate, mai ales cele cu progesteron cu potențial androgenic scăzut, pot produce la unele paciente o subțiere a mucoasei vulvovaginale și o reducere a lubrifierii, fenomen descris în literatură ca pill-associated vestibulodynia.

Cauze legate de naștere și postpartum

Nașterea vaginală — mai ales dacă a fost asociată cu epiziotomie, forceps sau rupturi spontane — produce un traumatism tisular complex care nu se limitează la sutura imediată. Cicatricile pot fi tensionate, aderente sau slab vascularizate; mușchii planșeului pelvin pot prezenta hipertonicitate compensatorie; fibrele nervoase locale pot fi lezate. Datele din literatură arată că până la 40–60% dintre femei experimentează dispareunia în primele luni postpartum, iar la o parte semnificativă această durere persistă la un an după naștere.

Perioada alăptării adaugă o componentă hormonală semnificativă: nivelul de estrogen este scăzut, mucoasa vaginală se atrofiază ușor, lubrifierea scade — un context uneori nerecunoscut ca sursă de disconfort.

Cauze funcționale și psihosexuale

Durerea persistentă la contact sexual are invariabil un impact psihologic — anxietate, evitare, frică anticipatorie — care la rândul lor amplifică durerea printr-un cerc vicios bine descris în literatura de specialitate. Vaginismul (contracția involuntară a mușchilor perineali) poate apărea ca răspuns de protecție la durere sau poate fi cauza primară a ei, adesea în contextul unor experiențe anterioare traumatice sau al unor credințe negative internalizate despre sexualitate.

Evaluarea corectă trebuie să integreze această dimensiune fără a patologiza sau a minimiza experiența pacientei, și fără a o reduce la o cauză „doar psihologică" — o abordare care dezavantajează pacienta și întârzie tratamentul corect.

Impactul dispareuniei asupra calității vieții

Cercetările publicate în The Journal of Sexual Medicine și în Climacteric documentează consecințele dispareuniei dincolo de durerea în sine: scăderea libidoului, evitarea intimității, tensiuni relaționale, depresie și anxietate, scăderea stimei de sine și deteriorarea calității vieții generale.

Sondajul european CLOSER (Clarifying Vaginal Atrophy's Impact on Sex and Relationships), realizat pe un eșantion de peste 4.000 de femei și parteneri, a arătat că durerea la contact sexual determina evitarea oricărei forme de intimitate fizică la mai mult de jumătate dintre participante — nu doar a contactului sexual propriu-zis. Impactul relațional era semnificativ și la parteneri, care raportau frecvent sentimente de vinovăție, neputință și anxietate.

A vorbi despre dispareunia cu medicul ginecolog nu este un moft. Este primul pas al unui tratament care poate transforma semnificativ calitatea vieții.

Diagnosticul dispareuniei — ce implică o consultație corectă

O consultație ginecologică completă pentru dispareunia include:

Anamneza detaliată: localizarea, caracterul (arsură, tăietură, presiune, crampe), momentul apariției (superficială vs. profundă, la penetrare vs. post-coital), factorii agravanți sau amelioranți, istoricul obstetrical și ginecologic, medicamentele, starea hormonală.

Examenul clinic vulvovaginal: inspecția vulvei (colorație, troficitate, prezența leziunilor), testul cu bățul de bumbac (Q-tip test) pentru localizarea punctelor dureroase, evaluarea tonusului mușchilor planșeului pelvin, colposcopia sau biopsia în cazuri selectate.

Ecografia endovaginală: utilă pentru excluderea cauzelor pelvine (endometrioza, chiste ovariene, fibroame cu localizare anumită, colecții).

Analize hormonale: estradiol, FSH, testosteron, DHEA-S, prolactină — în funcție de contextul clinic.

Evaluarea florei vaginale: pH vaginal, examen secreție vaginală, test pentru candidoză, vaginoză bacteriană, IST (infecții sexuale transmisibile).

Diagnosticul corect ghidează tratamentul. Nu există un protocol universal; fiecare pacientă are o combinație unică de factori care necesită o abordare individualizată.

Opțiuni de tratament — de la terapia locală la ginecologia regenerativă

Terapia hormonală locală

Pentru dispareunia cauzată de atrofie vaginală și GSM, terapia hormonală locală (estriol sau estradiol în aplicare topică sau intravaginală) rămâne standardul terapeutic cu cel mai solid suport din literatura de specialitate. Spre deosebire de terapia hormonală sistemică, cea locală are o absorbție sistemică neglijabilă și poate fi utilizată și în context de contraindicații relative la terapia sistemică, după discuția individuală cu medicul.

Un review Cochrane (Suckling et al.) analizând 19 studii randomizate a demonstrat că estrogenul local reduce semnificativ uscăciunea vaginală, dispareunia și simptomele urinare asociate GSM.

Laserul CO2 fracțional — rejuvenare tisulară cu mecanism documentat

Laserul CO2 fracțional aplicat intravaginal și/sau vulvar acționează prin microablația controlată a mucoasei, stimulând producția de colagen și elastină, neoangiogeneza și regenerarea celulară. Efectul net este o mucoasă mai groasă, mai bine hidrată, mai elastică și cu proprietăți mecanice îmbunătățite.

Un studiu pilot seminal publicat în Climacteric (Salvatore et al., 2014) a demonstrat ameliorarea semnificativă a simptomelor de atrofie vaginală — inclusiv dispareunia — după trei ședințe de laser CO2 fracțional la femei postmenopauze. Studii ulterioare, inclusiv primul trial randomizat controlat publicat în Menopause (Cruz et al., 2018), au confirmat eficacitatea laserului CO2 comparativ cu estriolul topic, cu rezultate comparabile la 12 săptămâni.

Modificările microscopice și ultrastructurale induse de laserul CO2 fracțional au fost documentate histologic de Zerbinati et al. (2015), care au arătat creșterea grosimii epiteliului vaginal, refacerea stratului de glicogen și reorganizarea fibrelor de colagen.

Protocolul standard implică 3 ședințe la interval de 4–6 săptămâni, cu o ședință de întreținere anuală. Procedura este minim invazivă, nu necesită anestezie și are o perioadă de recuperare scurtă.

PRP (Plasmă Bogată în Factori de Creștere) și Plasmogel™

Terapia cu plasmă bogată în trombocite (PRP) utilizează factorii de creștere eliberați de trombocitele autologe pentru a stimula regenerarea tisulară locală: proliferarea celulelor epiteliale, sinteza de colagen, neoangiogeneza și modularea inflamației. Aplicat la nivelul mucoasei vaginale și vulvare, PRP poate îmbunătăți troficitatea țesuturilor, lubrifierea naturală, sensibilitatea și reducerea durerii.

Plasmogel™ reprezintă o formă gelificată a plasmei autologe îmbogățite, cu vâscozitate crescută, permițând o distribuție mai omogenă și un contact tisular prelungit față de PRP-ul clasic. Studii clinice publicate în reviste de specialitate au demonstrat că PRP-ul intravaginal ameliorează simptomele de atrofie vaginală și dispareunia, cu un profil de siguranță excelent dat de natura autologă a produsului.

Acidul hialuronic intravaginal

Acidul hialuronic este un component natural al matricii extracelulare și joacă un rol esențial în hidratarea tisulară. Administrat intravaginal, contribuie la restabilirea hidratării mucoasei, reducerea fricțiunii și ameliorarea disconfortului la contact. Un studiu publicat în European Review for Medical and Pharmacological Sciences (Origoni et al., 2013) a demonstrat că aplicarea vaginală de acid hialuronic îmbunătățește semnificativ simptomele de uscăciune și dispareunia la femeile postmenopauze, cu efecte comparabile cu estrogenul local.

Acidul hialuronic poate fi utilizat și injectabil, pentru hidratare și volum în zona vulvară, cu rezultate documentate privind ameliorarea sensibilității și a confortului intim.

CARESS FLOW™

CARESS FLOW™ este un tratament de biostimulare tisulară cu aplicabilitate în ginecologia regenerativă, recomandat în sindromul genito-urinar de menopauză, atrofie vaginală, laxitate ușoară și pentru îmbunătățirea calității mucoasei vaginale. Acționează prin stimularea mecanismelor de regenerare celulară locală și completează eficient protocoalele care includ laser CO2 și/sau PRP.

Abordări combinate și individualizate

Experiența clinică și literatura de specialitate sugerează că rezultatele cele mai bune în dispareunia cu etiologie mixtă se obțin prin protocoale combinate, adaptate profilului individual al pacientei: laser CO2 + PRP/Plasmogel™ + acid hialuronic, cu sau fără terapie hormonală locală concomitentă.

Fizioterapia planșeului pelvin reprezintă un adjuvant esențial, mai ales în dispareunia cu componentă de hipertonicitate musculară sau vaginism. Lucrul cu un kinetoterapeut specializat poate reduce semnificativ tonusul muscular exagerat și poate reintegra pacienta în intimitate fără anxietate.

Tratamentele chirurgicale (perineoplastia, vaginoplastia, labioplastia) sunt rezervate situațiilor în care există modificări anatomice semnificative — cicatrici post-naștere retractate, rupturi perineale vechi necorectate sau asimetrii care produc disconfort funcțional — și sunt recomandate după evaluare medicală completă și excluderea altor opțiuni.

Soluții disponibile la Clinica Doctor Allia Dmour

La Clinica Doctor Allia Dmour din Iași, abordăm dispareunia și disconfortul intim cu responsabilitate medicală, discreție și empatie. Fiecare pacientă beneficiază de o consultație completă, în care identificăm cauza reală a simptomelor și construim împreună un plan terapeutic individualizat.

Serviciile și tratamentele disponibile în cadrul clinicii noastre pentru dispareunia și disconfortul intim includ:

• Consultație ginecologică funcțională și estetică cu examen clinic, ecografie endovaginală și evaluare hormonală — Estetică Ginecologică

• Laser CO2 fracțional intravaginal — tratament de rejuvenare și regenerare a mucoasei vaginale, cu protocol de 3 ședințe — Laser CO2 – Rejuvenare Vaginală

• PRP / Plasmogel™ — terapia cu plasmă autologă bogată în factori de creștere — PRP cu Plasmogel în Ginecologie

• Acid hialuronic pentru rejuvenare și hidratare vaginală — Acid Hialuronic în Rejuvenarea Vaginală

• CARESS FLOW™ — biostimulare tisulară pentru regenerare și confort intim — CARESS FLOW™ în Afecțiunile Ginecologice

• Vaginoplastie și perineoplastie grad I–II și labioplastie pentru corectarea modificărilor anatomice post-naștere — Servicii Chirurgie Ginecologică

• Pachet Rejuvenare Vaginală (3 ședințe Laser CO2 + 5 ședințe CARESS FLOW™ + 3 ședințe PRP Plasmogel™) — protocol integrat pentru tratamentul complex al GSM, atrofiei vaginale, dispareuniei și laxității vaginale — Estetică Ginecologică

Dr. Allia Dmour este medic primar obstetrică-ginecologie, doctor în medicină și membră a Societății Române de Estetică Ginecologică.

Întrebări frecvente (FAQ)

Este normal să simți durere la contactul sexual? Nu. Durerea la contact sexual nu este o normalitate cu care pacienta trebuie să se obișnuiască, indiferent de vârstă, numărul de nașteri sau faza din viața reproductivă. Este un simptom care merită investigat și tratat.

La ce vârstă poate apărea dispareunia? Dispareunia poate apărea la orice vârstă — la adolescente, în perioada reproductivă, postpartum sau postmenopauză. Cauzele diferă în funcție de contextul hormonal și de istoricul ginecologic, dar în toate situațiile există opțiuni de tratament.

Cât durează o ședință de laser CO2 intravaginal? O ședință de laser CO2 intravaginal durează în general 15–20 de minute și nu necesită anestezie. Protocolul standard include 3 ședințe la interval de 4–6 săptămâni.

PRP-ul este sigur? Există reacții adverse? Terapia PRP utilizează plasma autologă a pacientei, ceea ce elimină riscul de reacții alergice sau de respingere. Reacțiile locale (ușoară sensibilitate, eritem tranzitor) sunt rare și se remit rapid. Este una dintre terapiile cu cel mai bun profil de siguranță din medicina regenerativă.

Pot combina mai multe tratamente de estetică ginecologică? Da, protocoalele combinate (laser CO2 + PRP/Plasmogel + acid hialuronic) oferă în general rezultate superioare față de un singur tratament izolat, mai ales în dispareunia cu etiologie mixtă. Planul de tratament este întotdeauna individualizat în funcție de simptome, cauze identificate și obiectivele pacientei.

Trebuie să aștept o perioadă după naștere înainte de tratamentele estetice ginecologice? Da. De regulă, tratamentele nechirurgicale de estetică ginecologică se recomandă după încheierea lehuziei (minim 6–8 săptămâni postpartum), cu evaluare medicală prealabilă. Detaliile sunt stabilite la consultație.

Dispareunia afectează și femeile tinere, fără menopauză? Da. Vulvodinia, vestibulodinia, infecțiile recurente, dezechilibrele hormonale, cicatricile post-naștere sau utilizarea anumitor contraceptive pot produce dispareunia la femei de orice vârstă. O evaluare ginecologică completă este esențială pentru a identifica cauza.

Trebuie să mă pregătesc special pentru o consultație de estetică ginecologică? Nu este necesară o pregătire specială. Este recomandat să veniți cu o listă a medicamentelor pe care le luați și cu rezultatele unor analize recente, dacă le aveți. Orice alte detalii vă vor fi comunicate la programare.

Concluzie

Dispareunia, durerea la contactul sexual, este una dintre problemele ginecologice cel mai frecvent subestimate și subtratate. Tăcerea din jurul ei nu reflectă raritatea sau lipsa de importanță clinică, ci barierele culturale și sociale care împiedică femeile să ceară ajutor la timp.

Medicina modernă oferă astăzi un arsenal terapeutic solid — de la terapia hormonală locală și tratamente regenerative precum laserul CO2, PRP și acidul hialuronic, până la abordări chirurgicale minim invazive — care permit ameliorarea sau remisiunea completă a durerii în marea majoritate a cazurilor, cu condiția ca evaluarea să fie corectă și tratamentul individualizat.

La Clinica Doctor Allia Dmour din Iași, avem ca principiu că nicio întrebare legată de sănătatea intimă nu este prea mică, prea delicată sau prea „jenantă" pentru a fi adresată. Suntem alături de pacientele noastre cu responsabilitate, discreție și toată competența pe care o avem.

Programează o consultație

Dacă resimți durere la contactul sexual sau orice formă de disconfort intim, nu amâna. O consultație ginecologică completă este primul pas — și cel mai important.

📞 0747 619 919 / 0371 371 381 📧 office@allia-ginecologie.com 📍 Bd. Carol I nr. 48, Iași 🕐 Luni–Vineri: 08:30–18:00 | Sâmbătă: 08:30–12:30

→ Programează online | → Vezi tarife | → Estetică Ginecologică

⚠️Disclaimer medical

Informațiile din acest articol au caracter educativ și nu înlocuiesc consultul medical de specialitate. Orice decizie terapeutică trebuie luată împreună cu medicul ginecolog, pe baza unei evaluări clinice complete și individualizate. Clinica Doctor Allia Dmour nu răspunde pentru utilizarea acestor informații în afara contextului medical.

Referințe bibliografice

1. Bornstein J, Goldstein AT, Stockdale CK, et al. 2015 ISSVD, ISSWSH and IPPS Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia. J Low Genit Tract Dis. 2016;20(2):126–130.

2. Portman DJ, Gass ML; Vulvovaginal Atrophy Terminology Consensus Conference Panel. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women's Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause. 2014;21(10):1063–1068.

3. Shifren JL, Monz BU, Russo PA, Segreti A, Johannes CB. Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstet Gynecol. 2008;112(5):970–978.

4. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA. 1999;281(6):537–544.

5. Nappi RE, Kokot-Kierepa M. Women's attitudes to and perceptions of vaginal dryness: a pan-European online survey. Climacteric. 2012;15(1):36–44.

6. Sturdee DW, Panay N; International Menopause Society Writing Group. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy. Climacteric. 2010;13(6):509–522.

7. Salvatore S, Nappi RE, Zerbinati N, et al. A 12-week treatment with fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study. Climacteric. 2014;17(4):363–369.

8. Cruz VL, Steiner ML, Pompei LM, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial for evaluating the efficacy of fractional CO2 laser compared with topical estriol in the treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Menopause. 2018;25(1):21–28.

9. Athanasiou S, Pitsouni E, Antonopoulou S, et al. The effect of microablative fractional CO2 laser on vaginal flora of postmenopausal women. Climacteric. 2016;19(5):512–518.

10. Zerbinati N, Serati M, Origoni M, et al. Microscopic and ultrastructural modifications of postmenopausal atrophic vaginal mucosa after fractional carbon dioxide laser treatment. Lasers Med Sci. 2015;30(1):429–436.

11. Karcher C, Sadick N. Vaginal rejuvenation using energy-based devices. Int J Womens Dermatol. 2016;2(3):85–88.

12. Binik YM. The DSM diagnostic criteria for dyspareunia. Arch Sex Behav. 2010;39(2):292–303.

13. Harlow BL, Stewart EG. A population-based assessment of chronic unexplained vulvar pain: have we underestimated the prevalence of vulvodynia? J Am Med Womens Assoc. 2003;58(2):82–88.

14. Sadownik LA. Etiology, diagnosis, and clinical management of vulvodynia. Int J Womens Health. 2014;6:437–449.

15. Goldstein AT, Pukall CF, Brown C, Bergeron S, Stein A, Kellogg-Spadt S. Vulvodynia: Assessment and Treatment. J Sex Med. 2016;13(4):572–590.

16. Nappi RE, Kingsberg S, Maamari R, Simon J. The CLOSER (CLarifying Vaginal Atrophy's Impact On SEx and Relationships) survey: implications of vaginal discomfort in postmenopausal women and in male partners. J Sex Med. 2013;10(9):2232–2241.

17. Falsetta ML, Foster DC, Woeller CF, et al. Identification of novel mechanisms involved in generating localized vulvodynia pain. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(1):38.e1–12.

18. Origoni M, Cimmino C, Carminati G, et al. Postmenopausal vulvovaginal atrophy (VVA) is positively improved by topical hyaluronic acid application. A prospective and randomized study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(9):1209–1214.

19. Nappi RE, Martini E, Martella S, et al. Hyaluronic acid in the management of vaginal atrophy: current evidence and practical recommendations. Gynecol Endocrinol. 2017;33(8):577–582.

20. Suckling JA, Kennedy R, Lethaby A, Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD001500.

21. Landry T, Bergeron S. How young does vulvo-vaginal pain begin? Prevalence and characteristics of dyspareunia in adolescents. J Sex Med. 2009;6(4):927–935.

22. Pardo JS, Solà VD, Ricci PA, Guiloff EF, Freundlich OK. Colpoperineoplasty in women with a sensation of a wide vagina. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(9):1125–1127.

23. Nikolopoulos KI, Pergialiotis V, Perrea D, Doumouchtsis SK. Restoration of the pubococcygeus muscle after vaginal delivery and its role in postpartum pelvic floor dysfunction. Arch Gynecol Obstet. 2016;293(5):967–975.

24. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 119: Female sexual dysfunction. Obstet Gynecol. 2011;117(4):996–1007.

25. Behnia-Willison F, Pour NR, Mohamadi B, et al. Use of platelet-rich plasma for vulvovaginal autoimmune conditions like lichen sclerosus. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016;4(11):e1124.

26. Parish SJ, Hahn SR, Goldstein SW, et al. The International Society for the Study of Women's Sexual Health Process of Care for the Identification of Sexual Concerns and Problems in Women. Mayo Clin Proc. 2019;94(5):842–856.

27. Woelber L, Prieske K, Mendling W, et al. Vulvar pruritus — causes, diagnosis and therapeutic approach. Dtsch Arztebl Int. 2020;117(8):126–133.

28. Damast S, Alektiar KM, Goldfarb S, et al. Sexual functioning among endometrial cancer patients treated with adjuvant high-dose-rate intraoperative vaginal brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;84(2):e187–193.

29. Casabona F, Priano V, Vallerino V, Cogliandro A, Lavagnino G. New surgical approach to the labia minora: the composite reduction labiaplasty. Aesthet Surg J. 2015;35(6):668–671.

30. Goldstein I, Meston C, Davis SR, Traish AM (eds). Women's Sexual Function and Dysfunction: Study, Diagnosis and Treatment. Taylor & Francis, London, 2006.